Solicitud de Crédito Persona Física

DATOS PERSONALES

Primer nombre *

Segundo nombre

Apellido paterno *

Apellido materno

Fecha de nacimiento *

Lugar de nacimiento *

Sexo * - Seleccione - Masculino Femenino

Nacionalidad * - Seleccione - Afganistán Albania Argelia Samoa Americana Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bielorrusia Bélgica Belice Benin Bermudas Bután Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Isla Bouvet Brasil Territorios británicos del océano Índico Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Camboya Camerún Canadá Cabo Verde Islas Caimán República Centroafricana Chad Chile China Isla de Christmas Islas de Cocos o Keeling Colombia Comores Congo Congo, República Democrática del Islas Cook Costa Rica Costa de Marfíl Croacia (Hrvatska) Cuba Chipre República Checa Dinamarca Djibouti Dominica República Dominicana Timor Oriental Ecuador Egipto El Salvador Guinea Ecuatorial Eritrea España Estados Unidos Estonia Etiopía Islas Malvinas Islas Faroe Fiji Finlandia Francia Guayana Francesa Polinesia Francesa Territorios franceses del Sur Gabón Gambia Georgia Alemania Ghana Gibraltar Grecia Groenlandia Granada Guadalupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guayana Haití Islas Heard y McDonald Honduras Hong Kong Hungría Islandia India Indonesia Irán Irak Irlanda Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kiribati Corea Corea del Norte Kuwait Kirguizistán Laos Letonia Líbano Lesotho Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macao Madagascar Malawi Malasia Maldivas Malí Malta Islas Marshall Martinica Mauritania Mauricio Mayotte México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Montserrat Marruecos Mozambique Birmania Namibia Nauru Nepal Antillas Holandesas Países Bajos Nueva Caledonia Nueva Zelanda Nicaragua Níger Nigeria Niue Norfolk Islas Marianas del Norte Noruega Omán Paquistán Islas Palau Panamá Papúa Nueva Guinea Paraguay Perú Filipinas Pitcairn Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reunión Rumania Rusia Ruanda Santa Helena Saint Kitts y Nevis Santa Lucía St. Pierre y Miquelon San Vicente y Granadinas Samoa San Marino Santo Tomé y Príncipe Arabia Saudí Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur República Eslovaca Eslovenia Islas Salomón Somalia República de Sudáfrica Sri Lanka Sudán Surinam Islas Svalbard y Jan Mayen Suazilandia Suecia Suiza Siria Taiwán Tayikistán Tanzania Tailandia Togo Islas Tokelau Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turquía Turkmenistán Islas Turks y Caicos Tuvalu Uganda Ucrania Emiratos Árabes Unidos Reino Unido Islas menores de Estados Unidos Uruguay Uzbekistán Vanuatu Ciudad del Vaticano (Santa Sede) Venezuela Vietnam Islas Vírgenes (Reino Unido) Islas Vírgenes (EE.UU.) Islas Wallis y Futuna Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabue

Estado civil * - Seleccione - Casado Solero Divorciado

Tipo de identificación * - Seleccione - Cédula Pasaporte

Número identificación *

Dirección (Calle/Avenida) *

Número edificio/casa

Sector

Provincia * - Seleccionar - Azua Bahoruco Barahona Dajabón Distrito Nacional Duarte Elías Piña El Seibo Espaillat Hato Mayor Hermanas Mirabal Independencia La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monseñor Nouel Monte Cristi Monte Plata Pedernales Peravia Puerto Plata Samaná San Cristóbal San José de Ocoa San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez Santo Domingo Valverde

Ciudad *

Telefono residencia *

Telefono celular *

Telefono (otro)

Correo electrónico *

INFORMACIÓN LABORAL

Ocupación *

Empresa donde labora *

Teléfono *

Tiempo en la Empresa *

Puesto que desempeña *

Dirección (Calle/Avenida)

Número edificio/casa

Sector

Provincia - Seleccionar - Azua Bahoruco Barahona Dajabón Distrito Nacional Duarte Elías Piña El Seibo Espaillat Hato Mayor Hermanas Mirabal Independencia La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monseñor Nouel Monte Cristi Monte Plata Pedernales Peravia Puerto Plata Samaná San Cristóbal San José de Ocoa San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez Santo Domingo Valverde

Ciudad *

Es o ha sido cliente de Equimax * - Seleccione - Si No

Fecha

INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos mensuales actividad principal *

Otros ingresos promedio mensual RD$ (Justificable)

Descripción actividad económica de otros ingresos (actividad secundaria)

IDENTIFICACIÓN PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (si aplica)

¿Ha manejado o maneja recursos públicos durante los últimos 3 años? - Selecione - Si No

Si su respuesta es "Si", Cargo

Organización/Institución a la que pertenece

¿Ha poseído o posee algún grado de poder público durante los últimos 3 años? - Selecione - Si No

Si su respuesta es "Si", Cargo

Organización/Institución a la que pertenece

¿Es persona reconocida o de influencia pública? - Selecione - Si No

Si su respuesta es "Si", Cargo

Organización/Institución a la que pertenece

¿Es afirmativa alguna de las preguntas anteriores para su cónyuge, padres, abuelos, hijos, nietos, suegros, nueras o yernos?

- Selecione - Si No

Si su respuesta es "Si", nombre del PEP

Cargo que ocupa lapersona

Organización/Institución a la que pertenece

DATOS DEL CÓNYUGE

Primer nombre

Segundo nombre

Apellido paterno

Apellido materno

Tipo de identificación - Seleccione - Cédula Pasaporte

Número de identificacion

Lugar de trabajo

Teléfono

Tiempo en la Empresa

Puesto que desempeña

DATOS DE LA OPERACIÓN

*Solo aplica recepción de EFECTIVO hasta el importe de RD$500,000.00 o equivalente en otras monedas, según lo estipulado por la Ley 155-17

Marca *

Modelo *

Año *

Valor del equipo *

Moneda * - Seleccione - RD$ US$

Inicial *

Moneda * - Seleccione - RD$ US$

Tipo de venta * - Seleccione - Crédito Financiamiento Contado Si es crédito, completar sección información crediticia

Propósito de la transacción

Origen de fondos

INFORMACIÓN CREDITICIA PARA FINANCIAMIENTO

Monto a financiar

Cantidad de cuotas

Cuota mensual

Moneda - Seleccione - RD$ US$

Tipo de residencia

Si es alquilada, mensualidad

Moneda - Seleccione - RD$ US$

Nombre del arrendador

¿Tiene Hipoteca? - Seleccione - Si No

Institución financiera

Mensualidad

Moneda - Seleccione - RD$ US$

Fiador solidiario - Seleccione - Si No

Si su respuesta es Sí, completar el Información del Fiador Solidario

Nombre

Cédula

REFERENCIAS

Comerciales

Nombre de la empresa

Actividad comercial

Contacto

Teléfono

Nombre de la empresa

Actividad comercial

Contacto

Teléfono

Nombre de la empresa

Actividad comercial

Contacto

Teléfono

Bancarias

Nombre del banco

Tipo - Seleccione - Ahorro Corriente Depósito a Plazo

Número de cuenta

Teléfono

Nombre del banco

Tipo - Seleccione - Ahorro Corriente Depósito a Plazo

Número de cuenta

Teléfono

Nombre del banco

Tipo - Seleccione - Ahorro Corriente Depósito a Plazo

Número de cuenta

Teléfono

Declaro bajo la fe de juramento que las informaciones contenidas en este formulario son fidedignas y otorgo consentimiento para que Equimax, S.A. (en lo adelante EQM) pueda efectuar consultas en las bases de datos de las Sociedades de Información Crediticia (SIC’s) para fines de evaluación crediticia, así como suministrar información a dichas sociedades relativa a las operaciones con los suscritos, o a las autoridades en la medida en que la ley así lo requiera o en cumplimiento de disposiciones relativas a la prevención del lavado de activos y financiamiento del terrorismo. Me comprometo a informar cualquier cambio de las circunstancias personales consignadas precedentemente para el caso en que aún estuviere inculado comercialmente a EQM. Declaro que mis ingresos no provienen de actividades ilícitas. En caso de que suscriba esta solicitud en calidad de fiador solidario, me constituyo formal e irrevocablemente en garante y fiador solidario de las obligaciones que asuma el deudor frente a EQM.